La violencia hacia los pacientes por parte del equipo médico,
por Patricia Barbado[1] (JA 15/7/2009)[2].
SUMARIO
- Introducción.- II. Las formas de la violencia hacia los pacientes.- III. Los factores predisponentes y sus efectos.- IV. Características de los pacientes que sufren la violencia.- V. La vulneración de los derechos humanos de los pacientes por la violencia ejercida en la asistencia médica: a) El derecho a la salud; b) El derecho a la dignidad; c) El derecho a la intimidad y al respeto.- VI. Conclusiones.- VII. Bibliografía
- INTRODUCCIÓN
Esta problemática debe ser abordada con la preocupación que despierta su verdadera trascendencia y desde una perspectiva multidisciplinaria que permita un abordaje abarcativo, teniendo en cuenta que el equipo de salud está integrado por profesionales médicos, enfermeras, paramédicos y auxiliares, además de los administrativos, personal de seguridad, etc., que también intervienen en la prestación de los servicios asistenciales.
La multidimensionalidad y el diverso atravesamiento que posee la violencia en cualquiera de las formas y en los diversos escenarios en los que irrumpe ponen de manifiesto su carácter complejo, pues, ya sea en su origen como en su desarrollo y efectos, tiene implicancias legales, médicas, psicológicas y sociales para las víctimas y también consecuencias organizacionales, éticas y económicas que repercuten en el establecimiento asistencial en el que aquélla se desencadena.
Los efectos lesivos de la violencia impactan sobre la salud del paciente, ya deteriorada por la enfermedad, se afecta la imagen de la institución médica y provoca la pérdida de efectividad y calidad del servicio de salud. Por lo tanto, el abordaje sistémico e integrado del fenómeno debe contemplar también a la Bioética, entendida como la disciplina que procura establecer un marco ético a las ciencias de la vida y la salud, a las condiciones de vida y desarrollo del ser humano, atendiendo al medio en que éste opera, para tutelar los derechos humanos.
También se debe tener en cuenta que la violencia existe porque diversos procesos psicosociales son facilitadores del fenómeno, los cuales aparecen formando parte de procesos activos de desconocimiento. Se requiere entonces un estudio del tema que brinde al observador las herramientas conceptuales que permitan identificar la violencia y recortarla como objeto de estudio; de lo contrario se torna invisible, sobre todo mediante su forma más sutil: la violencia psicológica, perpetrada a través de los comportamientos humillantes, discriminatorios, de exclusión, etc.
- LAS FORMAS DE LA VIOLENCIA HACIA LOS PACIENTES
No hay que perder de vista tampoco que, en tanto la violencia es un producto cultural, nos enfrentamos a comportamientos aprendidos de «modelos» que se legitiman socialmente por la ausencia de reproche.
Existen formas de abuso físico en el trato brusco, en las exploraciones y los tratamientos cruentos administrados sin tomar medidas para evitar el dolor y, respecto de los pacientes hospitalizados, con la privación prolongada o continuada de alimentos o agua, la demora en la atención de las necesidades de aseo o con la restricción física irrazonable.
Es importante visibilizar, además, la violencia psicológica, cuya presencia en cualquier área de la vida se ha subestimado durante largo tiempo y sólo ahora recibe la debida atención, pero que es particularmente dañina ya que involucra comportamientos lesivos de la dignidad de la persona, y cuando se trata de pacientes, obviamente actuará como un factor que impedirá o demorará su mejoría.
Entre los actos de violencia psicológica se pueden mencionar los abusos emocionales, que incluyen cualquier forma de aflicción espiritual grave que sea generada por humillaciones, amenazas, hostigamientos u otras actitudes intimidantes, gritos, retos e, inclusive, los tratamientos paternalistas, etc. También la «falta de atención» o el trato frío, indiferente, impersonal y carente de empatía, o cuando los pacientes no son informados adecuadamente acerca de su dolencia y el tratamiento que van a recibir, o cuando no son escuchados o no reciben una respuesta cuando manifiestan su disconformidad con el tratamiento recibido.
Estas formas de violencia irrumpen también en la atención de los enfermos y reconocen su causa en determinados factores predisponentes, los que, unidos a los procesos psicológicos facilitadores de la violencia a los que nos hemos referido, favorecen su reproducción. Dichos procesos son los siguientes: la naturalización (la violencia se considera natural, normal, como parte de la vida), la invisibilización (sin conocimientos adecuados se dificulta su detección), la insensibilización (las personas pierden sensibilidad frente a la violencia, ya sea porque la sufren o porque son testigos de actos de violencia, o bien son las que la ejercen) y el encubrimiento (no se habla ni se denuncian estos comportamientos).
También se ha señalado que en las guardias los pacientes pueden terminar siendo relegados por la atención de enfermería, que prioriza los casos más urgentes, con lo cual se acrecientan los sentimientos de aislamiento, humillación, soledad y no-escucha.
III. LOS FACTORES PREDISPONENTES Y SUS EFECTOS
Estos factores son propios del escenario de los establecimientos asistenciales, cuyas salas de internación, como las salas de guardia y los consultorios externos, se presentan en permanente estado de colapso, máxime si se trata de hospitales públicos. Es necesario advertirlos, por cuanto constituyen una de las causas desencadenantes del fenómeno y permiten erradicarlo si son atendidos debidamente.
Uno de los factores predisponentes de la violencia hacia los pacientes es el alto grado de estrés causado por la sobrecarga de trabajo, por la falta de elementos y recursos, y los conflictos interpersonales con los compañeros de trabajo. Otros factores de estrés son el hecho de tener que tratar con la muerte y los moribundos, la preparación inadecuada para atender las necesidades emocionales de los pacientes y de sus familias y el síndrome de «burn out» al que están expuestos, sobre todo en las emergencias.
Párrafo aparte merece la violencia laboral que experimentan los profesionales de la salud. Las Directrices Marco para Afrontar la Violencia Laboral en el Sector de la Salud de la OMS consideran que si bien este fenómeno afecta prácticamente a todos los sectores y categorías de trabajadores, el sector de la atención de salud corre un riesgo grave.
También pueden sufrir la agresión y violencia psicológica por parte de los pacientes y familiares, e incluso de terceros. En este caso este tipo de violencia actúa como un «estresor» social extremo, que produce reacciones de estrés en el afectado, que a su vez pueden crear un «estresor» social para los pacientes como lo es la violencia.
Las repercusiones negativas que tiene el maltrato sobre los pacientes inciden en su proceso de curación, pues además de sus afecciones, dolores, malestares, el paciente debe soportar la violencia, pudiendo demorarse su restablecimiento o frustrarse definitivamente la chance de sortear el estado crítico que padece. Pero además se resiente la calidad del servicio y la eficiencia y éxito de las organizaciones asistenciales.
- CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES QUE SUFREN LA VIOLENCIA
La Real Academia Española de la Lengua define al paciente (4ª acepción) como la «persona que padece física y corporalmente, el doliente, el enfermo, aquel que se halla bajo atención médica»; y etimológicamente informa que deriva del latín patiens, -entis y del participio activo de pati, que significa «padecer, sufrir».
Partiendo entonces del significado que la etimología marca con mayor precisión, es más ajustado el término que introduce el Proyecto de Ley sobre los Derechos de los Pacientes de la provincia de Mendoza, que se refiere a los pacientes como «padecientes».
La vulnerabilidad de los pacientes se advierte por cuanto aceptan pasivamente la atención, con sumisión y obediencia, sin manifestar su desagrado a ciertas actitudes y comportamientos, lo que contribuye a no identificar los actos violentos de parte de los prestadores, sobre todo cuando se trata de personas de escasos recursos que reciben atención gratuita y no se quejan por miedo a represalias posteriores o a no ser atendidos.
A partir del sentimiento de impotencia y debilidad que le genera la enfermedad, el paciente experimenta también una alteración en la percepción del profesional de la salud, lo cual se traduce en excesos en la valoración.
Hay que tener en cuenta que la relación que se establece entre el profesional y el paciente es siempre asimétrica y jerárquica, donde el profesional es el fuerte porque tiene el poder y el conocimiento y el paciente es la parte débil por la vulnerabilidad causada por la enfermedad que hace que sienta también temor, tanto de su fuerza y su poder como de su juicio.
Este sentimiento, a su vez, disminuye la autoestima y potencia la sensación de inferioridad del paciente, lo cual se profundiza aún más por la falta de privacidad que existe en el proceso de atención hospitalaria, por la ausencia de consideración de su sentimiento de pudor o por la exposición de su cuerpo desnudo ante el personal sanitario cuando debe someterse a exploraciones o curas, o bien por el trato impersonal que recibe en los diagnósticos, análisis y tratamientos brindados en forma masificada.
Cuando el enfermo llega a las urgencias puede experimentar asimismo inquietudes sobre la naturaleza de su afección, por la pérdida de contacto con la familia, por entrar en un mundo desconocido padeciendo dolor, fiebre, malestares diversos, además del cambio continuo de personal que lo atiende (internos de guardia, enfermeras de urgencias, camilleros, personal administrativo, mucamas, etc.).
Por otro lado, la vulnerabilidad se potencia si además carece de autonomía, como cuando se encuentra en situación de dependencia y, por lo tanto, de disminución de su autogobierno.
- LA VULNERACIÓN DE LOS DERECHOS HUMANOS DE LOS PACIENTES POR LA VIOLENCIA EJERCIDA EN LA ASISTENCIA MÉDICA
La violencia ejercida por los miembros del equipo de salud afecta los derechos de los pacientes -como toda persona humana- a la salud, a la integridad psicofísica y a la disposición del propio cuerpo, a la dignidad, a la intimidad, a la privacidad de sus datos, a la consideración por sus valores, a la adecuada comunicación e información, respeto y consideración, a los cuidados integrados, al apoyo emocional, al alivio de miedos, ansiedades, al trato amable y a un clima de confianza y de adecuada disposición.
Todos estos derechos son personalísimos, intransmisibles, indisponibles, innatos, vitalicios, esenciales, cuentan con protección de jerarquía constitucional y hacen a la inviolabilidad de la persona humana, que, como fin en sí misma, supone su primacía jurídica como valor absoluto (1) .
Pero además, el art. 75 Ver Texto , inc. 23, CN. establece la obligación del Estado de actuar para asegurar el efectivo goce de los derechos reconocidos constitucionalmente y en los tratados de derechos humanos que la integran, pues considerados éstos como el «ideal común de todos los pueblos y naciones», tiene por finalidad desenmascarar cualquier tipo de dominio solapado por parte de un grupo humano sobre otros.
El Código de Ética para el Equipo de Salud de la Asociación Médica Argentina (AMA), publicado en 2001, establece que la defensa de los derechos humanos es prioritaria para el equipo de salud (art. 19), debiendo comprometerse con los derechos y garantías contenidas en la Constitución Nacional (art. 20). La Corte Suprema en la causa «González Oronó de Leguizamón, Norma M. v. Federación de Trabajadores Jaboneros y Afines» (Fallos 306:178 Ver Texto ) declaró que correspondía garantizar un respeto sustancial por las normas éticas profesionales para evitar la deshumanización del arte de curar.
La Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires en su art. 4 Ver Texto hace referencia a los derechos de los pacientes y -entre otros más- dice que todas las personas tienen derecho a la intimidad, privacidad y confidencialidad de la información relacionada con su proceso salud-enfermedad; a la simplicidad y rapidez en turnos y trámites y respeto de turnos y prácticas; al acceso a vías de reclamo, quejas, sugerencias y propuestas habilitadas en el servicio en que se asiste y en instancias superiores.
En el orden internacional, la Defensoría del Paciente de la Comunidad de Madrid constituye un ejemplo que merece ser destacado. Ésta es un órgano independiente que está encargado de gestionar quejas, reclamaciones y sugerencias sobre las cuestiones relativas a los derechos y deberes de los pacientes y usuarios del sistema sanitario, cuyo principal objetivo es intermediar en los conflictos que planteen los ciudadanos, sobre todo en los casos en que consideren que no se han respetado los derechos que les reconocen las normas vigentes en materia sanitaria. A su vez, en la Carta de los Derechos y Deberes de los Pacientes y Usuarios del Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid, de 2004, se establece que el servicio de salud debe asegurar la dignidad del paciente y se reconoce, entre otros derechos del paciente, el derecho a su intimidad, a la información adecuada, a las condiciones de efectividad y adecuación de plazo en el acceso a la asistencia sanitaria, a que el servicio sea humanizado, a formular quejas, reclamaciones y sugerencias y el de conocer la identidad del personal sanitario.
- a) El derecho a la salud
La violencia es pluriofensiva pues lesiona el equilibrio emocional y psíquico del afectado, multiplicando exponencialmente los trastornos psicosomáticos, afectando las posibilidades de mejoría o curación o retardándolas. La salud es condición indispensable para el ejercicio de los demás derechos o, dicho en otras palabras, una precondición para la realización de valores en la vida, para cumplir un proyecto personal.
La Constitución Nacional, luego de la reforma de 1994, establece en su art. 42 Ver Texto que «los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud». Y el art. 75 Ver Texto , inc. 22, incorpora los tratados internacionales de derechos humanos, que también contemplan el derecho a la salud.
La Declaración Universal de Derechos Humanos en su art. 3 Ver Texto dispone que «todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona», y en el art. 25.1 Ver Texto reconoce el derecho de toda persona a «la salud», en especial «a la asistencia médica y a los seguros en caso de enfermedad».
Por su parte, la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre en su art. XI Ver Texto reconoce el derecho de toda persona «a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales relativas… a la asistencia médica».
En la Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial se compromete al médico con las palabras «La salud de mi paciente será mi primera consideración», y el Código Internacional de Ética Médica declara que «Un médico debe actuar sólo en el interés del paciente».
- b) El derecho a la dignidad
La violencia hacia los pacientes atenta contra su autoestima y puede rebajar su consideración debida hasta llegar a la humillación.
El Código de Ética para el Equipo de Salud de la Asociación Médica Argentina (AMA), publicado en 2001, establece que el paciente tiene derecho a que se respete su dignidad (art. 75).
La Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 establece que «la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrínseca y de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana». En su art. 1 Ver Texto reconoce que «Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros». Luego dice que «toda persona tiene derecho a la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad». Y en el art. 5 Ver Texto declara que nadie será sometido a tratos crueles, inhumanos o degradantes.
A su vez, el Tribunal de Estrasburgo define los tratos degradantes como los actos que pueden crear sentimientos de temor, de angustia y de inferioridad susceptibles de humillar, de envilecer y de quebrantar la resistencia física o moral del afectado.
La Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial sobre los derechos del paciente, adoptada por la XXXIV Asamblea Médica Mundial en Lisboa, 1981, enmendada por la XLVII Asamblea General de Bali, 1995, establece en su art. 10 que el paciente tiene derecho a la dignidad, a su vida privada, al igual que a su cultura y sus valores.
- c) El derecho a la intimidad y al respeto
El tratamiento respetuoso y decoroso, exigible tanto moral como ética y jurídicamente, debe practicarse con sumo cuidado en el trato con los pacientes. El derecho a la intimidad, a la privacidad y a la confidencialidad implica el respeto máximo a la conciencia, la interioridad del ser, el cuerpo y las relaciones de cada persona, o lo que se denomina el fuero interno del sujeto humano.
El Código de Ética para el Equipo de Salud de la Asociación Médica Argentina (AMA) dice que los miembros deben ajustar su conducta a las reglas de circunspección, de probidad y del honor (art. 52), procurando la mayor eficacia en su desempeño (art. 53). En cuanto al trato al paciente dispone que deben establecer una relación de lealtad, decoro, respeto, comprensión y tolerancia (art. 89), dedicándole todo el tiempo necesario para evaluar su dolencia (art. 90), evitando actitudes de omnipotencia y paternalismo (art. 93).
- CONCLUSIONES
Partiendo de la base de que la ética de la responsabilidad, de la solidaridad y del cuidado debe nutrirse de virtudes y de las más altas cualidades, los profesionales de la salud deben informar a los pacientes acerca de sus derechos, debiéndose humanizar las relaciones para lograr que la comunicación con ellos esté basada en la empatía y el respeto.
La calidad de la asistencia debe incluir la garantía de que se implementen los derechos de los pacientes, cuyo cumplimiento debe ser evaluado juntamente con la verificación de la calidad de la asistencia.
Es importante introducir las medidas preventivas de manera inmediata cuando se identifican los riesgos de que puedan generarse comportamientos violentos, aun antes de que se manifiesten.
La prevención es una respuesta dinámica a la violencia, y se debe insistir en la supresión de los factores internos predisponentes de las conductas violentas y en la evaluación a largo plazo de cada intervención. La experiencia indica que las medidas preventivas destinadas a mejorar el entorno y la organización del trabajo y las relaciones interpersonales tienen una eficacia que no debe ser desaprovechada.
VII. BIBLIOGRAFÍA
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Burgos Moreno, Mónica del C. y Paraviklijn, Tatiana, «Percepción de violencia de los pacientes hospitalizados en los servicios de medicina y cirugia de un hospital público», .
Carta de los Derechos y Deberes de los Pacientes y Usuarios del Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid, de 2004, .
Código de Ética para el Equipo de Salud de la Asociación Médica Argentina, 2001.
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Ghersi, Carlos A., «Los nuevos derechos civiles constitucionales: el derecho a la vida y la salud, el amparo y las medidas innovativas para la operatividad de los derechos» , JA 1999-IV-422.
Gracia, Diego, «¿Es la dignidad un concepto inútil?», JA del 1/10/2008.
Franco Peláez, Zoila R., Benites Estupiñán, Elizabeth, Dibarbora, Elisa y Ledesma, Fernanda M., «La ética del cuidado como protección de los derechos personalísimos en la atención de seres humanos que padecen VIH/sida», JA del 20/2/2008.
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Peyrano, Guillermo F., «Bioética, dignidad y derecho» , JA 2003-III-1034.
Ramos de Souza, Edinilsa, Ferreira Deslandes, Suely, Ferraiolo Peixoto Fortuna, Flávia y Furtado Passos da Silva, Cosme M., «La morbilidad hospitalaria por violencia contra ancianos. Estudio de la atención de emergencia en dos hospitales públicos de Río de Janeiro»,
NOTAS:
(1) C. Civ. y Com. Mar del Plata, sala 2ª, 26/12/2007, «M., C. v. Clínica Pueyrredón y otros» Ver Texto .
[1] Cofundadora y Presidenta de la Fundación Magna para la Promoción de la Dignidad en el Trabajo
[2] Publicado en www.fundacionmagna.org.ar
